В таких случаях используются наблюдательные исследования. Сравниваются, скажем, беременные, которые пьют кофе, с теми, кто этого не делает. Или семьи с телевизором и без него. В этом случае можно столкнуться с рядом проблем.
Их легко увидеть на примере моего исследования с телевизорами. У кого в сельских районах Индии есть телевизоры? Ответ: у богатых и образованных. Справедливо, что они относятся к женщинам более либерально, чем более бедные и менее образованные жители. Но разве причина в технике? Или в высшем образовании? Хорошо известно, что образованные индусы, как правило, снисходительны к гендерному неравенству. Можем ли мы действительно изменить отношение к женщинам в сельских районах этой страны, дав людям телевизоры, или этот аспект можно скорректировать только путем предоставления им больших возможностей в получении образования (полезная, но гораздо более жесткая политика)?
Та же проблема возникает и при исследовании беременности. Женщины «в положении», которые пьют кофе, как правило, старше тех, кто этого не делает. Допустим, я сказала вам, что выкидыш более вероятен среди будущих мам, позволяющих себе пить кофе. Это из-за напитка? Или потому, что им больше лет? Можем ли мы снизить частоту выкидышей, запретив пить кофе, или придется волшебным образом сделать людей моложе?
Чтобы успешно решить эту проблему, требуются тщательное обдумывание, детальная проработка исследования и качественные данные. При изучении влияния телевидения мы избежали этого, сравнивая отношение к гендерному равенству одних и тех же людей до и после того, как они получили доступ к телевидению. Пожалуй, можно было бы сравнить женщин, которые во время первой беременности пили кофе, а во время второй — нет; но мне ничего не известно о наличии таких данных. Вместо этого в большинстве исследований лучшее, что предлагается сделать, — использовать статистический анализ для корректировки основных различий между людьми, например возраста и образования.
Вот где пригодился мой опыт. В медицинской литературе описываются сотни исследований, посвященных поиску связи кофеина и прерываний беременности. На первый взгляд все они выглядят довольно похожими: сравнивают женщин, которые пили кофе, с теми, кто не пил. Но, когда начинаешь вникать в подробности, понимаешь, что одни из этих работ проведены качественно, а другие — нет. Большую часть времени я потратила на выяснение того, какие исследования могут дать полезную информацию, а какие нужно отбросить как совершенно неинформативные.
Теперь я гораздо дольше, чем в то первое утро, изучала статьи. Официальные рекомендации были крайне осторожными, поэтому я решила, что придерживаться их безопасно, пока не выясню все до конца. Я ограничила себя двумя чашками кофе в день и избегала употребления алкоголя. В конце концов я пришла к выводу, что эти советы были слишком осторожными. Cобранные мной данные допускают умеренное потребление и алкоголя, и кофеина.
Для алкоголя это означает одну порцию напитка в день во втором и третьем триместрах и пару бокалов в неделю в первом триместре. На самом деле многие исследования не показывают отрицательного влияния на эмбрион даже при уровнях выше названных доз. Под одной порцией напитка здесь я подразумеваю стандартный вариант — 120 мл вина, 30 мл крепкого ликера, 350 мл пива. Но никаких коктейлей «Маргарита»!
С кофеином все немного сложнее. Я пришла к выводу, что три-четыре чашки кофе в день (больше, чем пьют многие люди, но не я) — это нормально. Вы сами решите, какое количество вас устраивает, а я постараюсь разъяснить в этой главе возможные компромиссы. Нет никаких сомнений, что пить кофе в небольших количествах во время беременности можно.
Все доказательства, которые я нашла, доступны каждому, в том числе людям, дающим официальные рекомендации. Так почему же их выводы отличались от моих? По крайней мере, по двум причинам. Прежде всего из-за многочисленных интерпретаций потока исследований. Но самое главное, я думаю, это беспокойство о том, что, если сказать пациентке, будто ей можно выпить бокал вина в день, она выпьет целых три. Даже если один бокал — не проблема, три бокала должны быть под запретом. В таком случае лучше исключить спиртное полностью.
Я понимаю этот аргумент. Но, мягко говоря, не в восторге от предположения, будто беременные не способны решать это самостоятельно и что кто-то должен манипулировать нашими убеждениями, чтобы мы поступали правильно. Опять же возникает чувство, что в случае принятия определенных решений к будущим мамам не больше доверия, чем к детям.
Вы можете решить, что будете следовать рекомендациям национальных органов здравоохранения. Или что разделяете мои выводы, что бокал вина и чашка эспрессо не должны быть под запретом. В этой книге речь идет не о рекомендациях. Нужно понять: если есть достоверная информация, вы способны сделать правильный выбор.
Правда, я сразу же дам один совет (и подкреплю доказательствами): не курите! Это официальное заявление, подтвержденное данными. Курение подвергает риску и вас, и вашего ребенка.
АЛКОГОЛЬ
На третьем месяце беременности я решила оповестить близких друзей об этом радостном событии и устроила дома вечеринку. Когда я предложила бокал вина одному из гостей, он полушутя сказал: «Ты не должна даже подавать вино!» Если вы пьете алкоголь во время беременности (в частности, в США), вас определенно будут осуждать.
Основания для этого действительно есть. Фетальный алкогольный синдром[44] (ФАС) включает в себя ряд психических и физических последствий, которые могут возникнуть у ребенка в результате употребления алкоголя будущей мамой. Физические критерии включают малый вес при рождении, небольшую окружность головы и аномалии строения лица (плоские скулы и небольшие глазницы). Когнитивные симптомы проявляются в более широком диапазоне: задержка в умственном развитии, плохие навыки социализации и трудности в обучении.
Без сомнений, тяжелый алкоголизм беременной вредит ребенку. Женщины, которые сообщают о запоях во время вынашивания плода (это более пяти порций напитка за один раз), чаще рожают детей с серьезными когнитивными нарушениями[45]. В одном австралийском исследовании у будущих мам, которые пили алкоголь во втором или третьем триместре, риск рождения детей с задержкой речевого развития был повышен на 15–20%, чем у женщин, не употреблявших спиртное[46]. Эти данные подтверждались снова и снова в других экспериментах[47]. Чрезмерное употребление алкоголя в первом триместре способно вызвать у эмбриона аномалии развития, а во втором — когнитивные нарушения.
Однако это не означает, что редкое или случайное употребление алкоголя недопустимо. Изучив данные, я не нашла никаких достоверных доказательств того, что низкий уровень употребления алкоголя оказывает какое-либо влияние на когнитивное развитие ребенка.
Это удивительно, учитывая риторику в США вокруг даже случайного употребления алкоголя будущей мамой. В большинстве европейских стран гораздо терпимее относятся к редкому употреблению алкоголя во время беременности. Тяжелое пьянство нигде не одобряется, но в некоторых странах Европы врачи предполагают, что несколько бокалов вина в неделю — это не так уж и страшно. Тем не менее в Европе уровень фетального алкогольного синдрома не так высок, как в США[48], [49]. И если пара бокалов вина в неделю значительно снижает IQ детей, мы увидели бы большие различия между США и Европой. Но ситуация иная.
Когда я бываю на конференциях или выступлениях в Европе, обычно за обедом выпиваю бокал вина. Разумеется, не для того, чтобы опьянеть. Легкий алкоголь хорошо сочетается с едой, и, возможно, потому, что у европейцев принято наслаждаться напитком в умеренном количестве, за приемом пищи. Опасение, о котором мне постоянно говорили врачи, — будто женщины не смогут остановиться на одном бокале, — даже не возникает.
На самом деле, хотя это и не так очевидно, в США беременные употребляют алкоголь гораздо чаще, чем мы думаем. В начале второго триместра мой гинеколог сказала, что пара бокалов вина в неделю — это нормально. У большинства подруг состоялся похожий разговор с их врачами, рекомендации были схожи: «Не переусердствуйте, но иногда за ужином можете позволить себе бокал вина». Согласно опросам, в США около 40% врачей не настаивают на полном воздержании от спиртного во время вынашивания плода[50].
Чтобы понять разницу между чрезмерным и умеренным употреблением алкоголя, придется вспомнить биологию. Скорее всего, многие женщины считают, что выпитая порция алкоголя направится непосредственно к плаценте. Совершенно справедливо они отмечают, что не налили бы вина своему ребенку — так зачем же давать его плоду? На самом деле все не так.
Когда вы пьете, алкоголь попадает в пищеварительную систему и затем в кровоток. Печень преобразует спирт в химическое соединение под названием ацетальдегид, а затем в ацетат. Ацетальдегид токсичен для других клеток, и в зависимости от того, какое количество алкоголя вы выпиваете, он может оставаться в крови. Ваша кровь через плаценту попадает к плоду — таким образом ацетальдегид, который не покинул ваш кровоток, также попадает к нему. Ребенок в действительности может перерабатывать алкоголь, но не в таких объемах, как взрослый (что очевидно). Если вы пьете мало, то большая часть алкоголя метаболизируется в вашем организме до того, как попасть к растущему человеку. Если вы пьете много, печень может не успеть переработать его, и токсины передадутся плоду. Вот почему запойный алкоголизм так плох.
Если мы хотим узнать о влиянии случайного бокала вина на беременность, стоит взглянуть на женщин, которые пьют редко и в малых количествах. В основном я сосредоточилась на исследованиях с употреблением одного бокала вина в день. Я никогда не испытывала желания осушить целую бутылку за один присест (и не чувствую такой потребности, в том числе и когда не беременна) или даже заказать второй коктейль. Что меня действительно интересовало — могу ли я несколько раз в неделю выпить бокал вина в конце дня?
По большей части у всех найденных мной исследований была схожая структура. Среди них не было рандомизированных испытаний, потому что вопросы этики в этом случае слишком сложны. Главная проблема равнозначного подбора наблюдаемых в данном случае состоит в том, что женщины, которые пьют, изначально отличаются от тех, кто этого не делает. Важно было найти исследования, в которых эта проблема максимально нивелировалась.
Одно из тяжелых последствий, связанных с выпивкой во время беременности, — проблемы в поведении ребенка в более старшем возрасте. Среди лучших исследований по этой проблеме — одно опубликованное в 2010 году в British Journal of Obstetrics and Gynecology[51]. Есть несколько факторов, подтверждающих его достоверность: достаточно большая выборка (3000 женщин) и сбор информации об употреблении алкоголя во время беременности (на 18-й и 34-й неделях). Спрашивать людей об их поведении, когда они непосредственно что-то делают, как правило, надежнее, чем просить их вспомнить об этом позже. Ученые продолжали следить за детьми этих женщин с рождения до 14 лет. К тому же они рассматривали проблемы детского поведения начиная с двух лет.
Мне понравилось то, что исследование проводилось в Австралии, где рекомендации по употреблению алкоголя во время беременности не такие строгие, как в США. В Австралии и европейских странах меньше вероятность того, что вариативность в выпивке отражает различия в иных формах поведения.
В исследовании женщин разделили на пять групп: не употребляющие алкоголь, иногда пьющие (до 1 бокала в неделю), слегка пьющие (2–6 бокалов в неделю), употребляющие алкоголь в умеренных количествах (7–10 бокалов в неделю) и тяжелые алкоголички (11 и более бокалов в неделю). Я проигнорировала последних, так как они намного превосходили мой предел — одна порция спиртного в день.
Вот наглядный пример их результатов: процент детей с поведенческими проблемами в зависимости от количества выпитого. На графике представлены данные о поведенческих проблемах у детей в возрасте двух лет в зависимости от количества выпитого алкоголя их матерями на 18-й неделе беременности. В статье также иллюстрируются проблемы поведения детей более старшего возраста при употреблении спиртного женщинами на сроке 34 недели беременности. Это не имеет большого значения: итоги выглядят примерно так же.
Употребление алкоголя во время беременности и поведенческие проблемы у детей в возрасте двух лет
Основываясь на этой картине и более сложном статистическом анализе, приведенном в статье, можно сказать, что нет никаких доказательств того, что увеличение количества выпитого спиртного приводит к более высоким уровням поведенческих проблем. На самом деле статистика показывает, что у слегка пьющих женщин (2–6 бокалов в неделю) гораздо меньше шансов родить детей с проблемами поведения, чем у будущих мам, которые вообще не пьют.
Другая проблема, связанная с алкоголем, — низкий IQ у детей. Опять же, мое любимое исследование по этому вопросу проведено в Австралии. В нем представлена большая выборка наблюдаемых; информация об употреблении спиртного была собрана во время беременности, при этом наблюдение было долгосрочным.
Исследование стартовало в начале 1980-х годов с опроса около 7200 беременных австралиек. Около 5000 детей прошли тесты на школьную успеваемость в возрасте 14 лет[52].
Информация об употреблении алкоголя была собрана спустя первые три месяца беременности и в конце третьего триместра. Авторы выделили категории в зависимости от количества спиртного, выпиваемого в день: не пьющие, выпивающие до полбокала, от ½ до 1 бокала в день и более бокала в день.
Исследователи измеряли IQ детей с помощью теста, который называется «матрицы Равена»[53]. Как и большинство аналогичных проверок, в нем принято считать высокие баллы лучшими. Тест разработан так, что среднестатистический человек набирает в нем около 100 баллов.
Как и при изучении поведения, здесь нет никаких доказательств того, что результаты детей слегка пьющих матерей хуже, чем у малышей женщин-трезвенниц. Исследователи пришли к выводу, что нет никаких доказательств худших результатов теста даже среди детей мам, которые за день выпивали бокал вина или больше.
Влияние употребления алкоголя во время беременности[54] на результаты прогрессивной матрицы Равена у детей
Это касается не только Австралии (об этом стоит сказать, чтобы вы не решили, будто Foster’s[55] очень полезен для детей). В ходе похожего исследования в Великобритании женщин на ранних сроках беременности опросили, употребляют ли они алкоголь, а затем провели тест IQ среди их восьмилетних детей[56].
Результат тот же: алкоголь никак не влияет на IQ[57].
Наиболее примечательно, что один исследовательский проект использовал генетические различия между матерями, чтобы выяснить, имеют ли женщины с определенными вариантами генов детей, на которых больше повлияло крайне малое количество алкоголя во время беременности[58]. Авторы обнаружили, что при некоторых генетических вариациях даже малое потребление спиртного оказывает небольшое негативное влияние на IQ.
На мой взгляд, этой работы, которая привлекла много внимания, недостаточно, чтобы убедиться в подобном влиянии. Один из моментов связан со статистикой: по мнению некоторых специалистов, на результаты исследования влияет высокий уровень ложноположительных исходов. Второй вопрос носит концептуальный характер. Эти генетические вариации соотносятся с чрезмерным и неконтролируемым потреблением алкоголя вне беременности — например, если у женщины случались запои. Так что же имеет значение: редкий бокал вина во время ожидания малыша или длительное предшествующее пьянство? В конце концов, я считаю вескими выводы многих исследований, показывающих, что случайное употребление алкоголя не имеет негативных последствий[59].
Это не значит, что нельзя отыскать исследования, обнаружившие, что легкое употребление спиртного — проблема; но дело в том, что у них слишком много недостатков. Один интересный пример был опубликован в журнале Pediatrics в 2001 году[60]. На первый взгляд он похож на те, которые обсуждались выше. Женщин опросили на предмет употребления ими алкоголя во время беременности, а поведение детей изучалось в возрасте шести лет.
Обнаружились по крайней мере некоторые доказательства того, что даже небольшие дозы спиртного влияют на поведение детей в дальнейшем. Когда авторы сравнили женщин, не пивших вино во время беременности, с теми, кто позволял себе до одного бокала в день, у детей последних обнаружилось больше фактов агрессивного поведения. Исследователи пришли к выводу, что даже один бокал алкогольного напитка в день вызывает проблемы с поведением.
Так в чем же дело?
В предыдущих исследованиях мне понравилось то, что женщины, выпивавшие разное количество спиртного во время беременности, не отличались друг от друга во всем остальном. В противном случае можно было бы сказать, что не их алкогольное поведение, а иные особенности ответственны за негативные последствия у детей. Это не просто некое праздное, эзотерическое, статистическое замечание. Оно касается возможности сделать обоснованные причинно-следственные выводы.
Последняя статья в этом отношении оказалась провальной. В этом исследовании 18% женщин, которые вообще не пили, и 45% женщин, выпивавших раз в день, сообщили о потреблении кокаина во время беременности. Вероятно, это ваша первая мысль, правда? Наркотик? Вашей второй мыслью должно быть стремление отметить, что пьющие также склонны к употреблению кокаина.
Здесь стоит сделать паузу. Вы должны задуматься: может быть, проблема в том, что кокаин, а не случайно выпитый бокал вина делает более вероятными проблемы с поведением ребенка. Кроме того, дети пьющих матерей чаще росли в неполных семьях. Возможно, жизнь с папой влияет на поведение (факт, который упоминался во многих других контекстах). В этот момент я выбросила статью в мусорное ведро. Если бы меня привлекала перспектива в конце дня совместить бокал вина с кокаином, вероятно, этот материал мне пригодился бы.
Большая часть риторики вокруг алкоголя и беременности касается IQ и поведенческих проблем у детей. Но запои также связаны с повышенным риском выкидыша в первом триместре и преждевременных родов. А что насчет редкого потребления спиртного? Оно должно вызывать беспокойство?
Относительно преждевременных родов — нет. Это подтверждают исследования, проведенные в Дании и Италии. У женщин, выпивавших один бокал вина в день, риск рождения недоношенных детей был ниже, чем у тех, кто не пил совсем. Как и в случае с IQ, нет никаких доказательств связи между преждевременными родами и незначительным потреблением спиртного. Похоже, что это даже снижает риск[61].
Факты о выкидышах в первом триместре не так однозначны. В обзорной статье 2007 года обобщен ряд исследований. Согласно выводам некоторых из них, нет никакой связи между незначительным потреблением спиртного (до одного бокала напитка в день) и выкидышем. Были исследования, обнаружившие такую связь в конкретных подгруппах (например, среди курильщиков), но они не рассматривались, как в значительной степени ненадежные. В итоге был сделан вывод, что в пользу (или против) связи между легким употреблением алкоголя и повышенным риском выкидышей нет убедительных доказательств[62].
Однако несколько расходится с этим более свежее исследование, опубликованное в начале 2012 года. В нем проанализировали поведение почти 100 тысяч беременных женщин в Дании и обнаружили, что даже незначительное потребление спиртного (два и более бокалов в неделю) связано с двукратным повышением риска выкидыша в первом триместре[63]. Это исследование нельзя признать совершенным; в нем отсутствуют некоторые важные элементы контроля, например наличие чувства тошноты, что связано как с выкидышем, так и с потреблением алкоголя. Один критический комментарий к этому документу указывает на то, что подобные проблемы могут дискредитировать выводы[64]. Тем не менее данные способны служить аргументом в пользу ограничения потребления алкоголя в первом триместре.
Работая над этой книгой, я разговаривала со многими беременными девушками. Практически никто не выпивал больше бокала в день. Но я задалась вопросом, в основном с академической точки зрения: где рубеж? Если пять бокалов за раз — плохо, а один — нет, как насчет двух или трех?
Два исследования в Австралии показали незначительные различия или вообще их отсутствие в проблемах с поведением и задержкой раннего речевого развития у детей умеренно выпивавших матерей (более одного, но менее пяти бокалов вина в день)[65], [66]. Но другие исследования — одно, проведенное во Франции, а второе в Сиэтле — обнаружили снижение умственного и физического развития среди детей таких женщин[67], [68].
Есть также некоторые доказательства вероятности возникновения задержки роста плода и повышенного риска преждевременных родов[69].
Неоднозначные результаты и широкий спектр алкогольного поведения в этой категории затрудняют возможность сделать верные выводы.
Основные итоги этих исследований — незначительное употребление спиртного не имеет никаких негативных последствий.
Я постоянно встречала одну фразу: никакое количество алкоголя не считается доказано безопасным. Полагаю, это означает, что мы знаем о существовании неприемлемого уровня потребления спиртного. Думаю, тут две проблемы.
Во-первых, вредным может оказаться слишком большое количество чего угодно. Передозировка парацетамола способна привести к печеночной недостаточности. В конце концов, даже перебор морковного сока спровоцирует избыток витамина А в организме. И все же парацетамол обычно предлагается беременным в случае необходимости, и никто не рекомендует ограничивать объем потребления морковного сока.
Во-вторых, утверждение, что не доказана безопасность случайного употребления алкоголя беременными, может быть применено практически к чему угодно. Если в качестве аргументации требуется крупномасштабное рандомизированное исследование, тогда правильнее сказать, что безопасность алкоголя не была подтверждена. В первом триместре я время от времени выпивала бокал вина. Возможно, я позволяла бы себе и больше, если бы не потратила целых три месяца, чтобы написать этот литературный обзор. В остальное время это было около ½ бокала три или четыре раза в неделю. Мне редко хотелось выпить больше. И нравилась своего рода традиция: немного вина за ужином в конце дня.
Выводы
• Нет достоверных доказательств того, что незначительное потребление алкоголя во время беременности негативно влияет на ребенка. Это означает, что допустимо:
— до 1 бокала в день во втором и третьем триместрах;
— от 1 до 2 бокалов в неделю в первом триместре.
• Скорость питья имеет значение: никакой водки залпом!
• Превышение указанной дозы спиртного негативно влияет на развитие малыша, особенно если речь идет о 4–5 бокалах за раз.
Их легко увидеть на примере моего исследования с телевизорами. У кого в сельских районах Индии есть телевизоры? Ответ: у богатых и образованных. Справедливо, что они относятся к женщинам более либерально, чем более бедные и менее образованные жители. Но разве причина в технике? Или в высшем образовании? Хорошо известно, что образованные индусы, как правило, снисходительны к гендерному неравенству. Можем ли мы действительно изменить отношение к женщинам в сельских районах этой страны, дав людям телевизоры, или этот аспект можно скорректировать только путем предоставления им больших возможностей в получении образования (полезная, но гораздо более жесткая политика)?
Та же проблема возникает и при исследовании беременности. Женщины «в положении», которые пьют кофе, как правило, старше тех, кто этого не делает. Допустим, я сказала вам, что выкидыш более вероятен среди будущих мам, позволяющих себе пить кофе. Это из-за напитка? Или потому, что им больше лет? Можем ли мы снизить частоту выкидышей, запретив пить кофе, или придется волшебным образом сделать людей моложе?
Чтобы успешно решить эту проблему, требуются тщательное обдумывание, детальная проработка исследования и качественные данные. При изучении влияния телевидения мы избежали этого, сравнивая отношение к гендерному равенству одних и тех же людей до и после того, как они получили доступ к телевидению. Пожалуй, можно было бы сравнить женщин, которые во время первой беременности пили кофе, а во время второй — нет; но мне ничего не известно о наличии таких данных. Вместо этого в большинстве исследований лучшее, что предлагается сделать, — использовать статистический анализ для корректировки основных различий между людьми, например возраста и образования.
Вот где пригодился мой опыт. В медицинской литературе описываются сотни исследований, посвященных поиску связи кофеина и прерываний беременности. На первый взгляд все они выглядят довольно похожими: сравнивают женщин, которые пили кофе, с теми, кто не пил. Но, когда начинаешь вникать в подробности, понимаешь, что одни из этих работ проведены качественно, а другие — нет. Большую часть времени я потратила на выяснение того, какие исследования могут дать полезную информацию, а какие нужно отбросить как совершенно неинформативные.
Теперь я гораздо дольше, чем в то первое утро, изучала статьи. Официальные рекомендации были крайне осторожными, поэтому я решила, что придерживаться их безопасно, пока не выясню все до конца. Я ограничила себя двумя чашками кофе в день и избегала употребления алкоголя. В конце концов я пришла к выводу, что эти советы были слишком осторожными. Cобранные мной данные допускают умеренное потребление и алкоголя, и кофеина.
Для алкоголя это означает одну порцию напитка в день во втором и третьем триместрах и пару бокалов в неделю в первом триместре. На самом деле многие исследования не показывают отрицательного влияния на эмбрион даже при уровнях выше названных доз. Под одной порцией напитка здесь я подразумеваю стандартный вариант — 120 мл вина, 30 мл крепкого ликера, 350 мл пива. Но никаких коктейлей «Маргарита»!
С кофеином все немного сложнее. Я пришла к выводу, что три-четыре чашки кофе в день (больше, чем пьют многие люди, но не я) — это нормально. Вы сами решите, какое количество вас устраивает, а я постараюсь разъяснить в этой главе возможные компромиссы. Нет никаких сомнений, что пить кофе в небольших количествах во время беременности можно.
Все доказательства, которые я нашла, доступны каждому, в том числе людям, дающим официальные рекомендации. Так почему же их выводы отличались от моих? По крайней мере, по двум причинам. Прежде всего из-за многочисленных интерпретаций потока исследований. Но самое главное, я думаю, это беспокойство о том, что, если сказать пациентке, будто ей можно выпить бокал вина в день, она выпьет целых три. Даже если один бокал — не проблема, три бокала должны быть под запретом. В таком случае лучше исключить спиртное полностью.
Я понимаю этот аргумент. Но, мягко говоря, не в восторге от предположения, будто беременные не способны решать это самостоятельно и что кто-то должен манипулировать нашими убеждениями, чтобы мы поступали правильно. Опять же возникает чувство, что в случае принятия определенных решений к будущим мамам не больше доверия, чем к детям.
Вы можете решить, что будете следовать рекомендациям национальных органов здравоохранения. Или что разделяете мои выводы, что бокал вина и чашка эспрессо не должны быть под запретом. В этой книге речь идет не о рекомендациях. Нужно понять: если есть достоверная информация, вы способны сделать правильный выбор.
Правда, я сразу же дам один совет (и подкреплю доказательствами): не курите! Это официальное заявление, подтвержденное данными. Курение подвергает риску и вас, и вашего ребенка.
АЛКОГОЛЬ
На третьем месяце беременности я решила оповестить близких друзей об этом радостном событии и устроила дома вечеринку. Когда я предложила бокал вина одному из гостей, он полушутя сказал: «Ты не должна даже подавать вино!» Если вы пьете алкоголь во время беременности (в частности, в США), вас определенно будут осуждать.
Основания для этого действительно есть. Фетальный алкогольный синдром[44] (ФАС) включает в себя ряд психических и физических последствий, которые могут возникнуть у ребенка в результате употребления алкоголя будущей мамой. Физические критерии включают малый вес при рождении, небольшую окружность головы и аномалии строения лица (плоские скулы и небольшие глазницы). Когнитивные симптомы проявляются в более широком диапазоне: задержка в умственном развитии, плохие навыки социализации и трудности в обучении.
Без сомнений, тяжелый алкоголизм беременной вредит ребенку. Женщины, которые сообщают о запоях во время вынашивания плода (это более пяти порций напитка за один раз), чаще рожают детей с серьезными когнитивными нарушениями[45]. В одном австралийском исследовании у будущих мам, которые пили алкоголь во втором или третьем триместре, риск рождения детей с задержкой речевого развития был повышен на 15–20%, чем у женщин, не употреблявших спиртное[46]. Эти данные подтверждались снова и снова в других экспериментах[47]. Чрезмерное употребление алкоголя в первом триместре способно вызвать у эмбриона аномалии развития, а во втором — когнитивные нарушения.
Однако это не означает, что редкое или случайное употребление алкоголя недопустимо. Изучив данные, я не нашла никаких достоверных доказательств того, что низкий уровень употребления алкоголя оказывает какое-либо влияние на когнитивное развитие ребенка.
Это удивительно, учитывая риторику в США вокруг даже случайного употребления алкоголя будущей мамой. В большинстве европейских стран гораздо терпимее относятся к редкому употреблению алкоголя во время беременности. Тяжелое пьянство нигде не одобряется, но в некоторых странах Европы врачи предполагают, что несколько бокалов вина в неделю — это не так уж и страшно. Тем не менее в Европе уровень фетального алкогольного синдрома не так высок, как в США[48], [49]. И если пара бокалов вина в неделю значительно снижает IQ детей, мы увидели бы большие различия между США и Европой. Но ситуация иная.
Когда я бываю на конференциях или выступлениях в Европе, обычно за обедом выпиваю бокал вина. Разумеется, не для того, чтобы опьянеть. Легкий алкоголь хорошо сочетается с едой, и, возможно, потому, что у европейцев принято наслаждаться напитком в умеренном количестве, за приемом пищи. Опасение, о котором мне постоянно говорили врачи, — будто женщины не смогут остановиться на одном бокале, — даже не возникает.
На самом деле, хотя это и не так очевидно, в США беременные употребляют алкоголь гораздо чаще, чем мы думаем. В начале второго триместра мой гинеколог сказала, что пара бокалов вина в неделю — это нормально. У большинства подруг состоялся похожий разговор с их врачами, рекомендации были схожи: «Не переусердствуйте, но иногда за ужином можете позволить себе бокал вина». Согласно опросам, в США около 40% врачей не настаивают на полном воздержании от спиртного во время вынашивания плода[50].
Чтобы понять разницу между чрезмерным и умеренным употреблением алкоголя, придется вспомнить биологию. Скорее всего, многие женщины считают, что выпитая порция алкоголя направится непосредственно к плаценте. Совершенно справедливо они отмечают, что не налили бы вина своему ребенку — так зачем же давать его плоду? На самом деле все не так.
Когда вы пьете, алкоголь попадает в пищеварительную систему и затем в кровоток. Печень преобразует спирт в химическое соединение под названием ацетальдегид, а затем в ацетат. Ацетальдегид токсичен для других клеток, и в зависимости от того, какое количество алкоголя вы выпиваете, он может оставаться в крови. Ваша кровь через плаценту попадает к плоду — таким образом ацетальдегид, который не покинул ваш кровоток, также попадает к нему. Ребенок в действительности может перерабатывать алкоголь, но не в таких объемах, как взрослый (что очевидно). Если вы пьете мало, то большая часть алкоголя метаболизируется в вашем организме до того, как попасть к растущему человеку. Если вы пьете много, печень может не успеть переработать его, и токсины передадутся плоду. Вот почему запойный алкоголизм так плох.
Если мы хотим узнать о влиянии случайного бокала вина на беременность, стоит взглянуть на женщин, которые пьют редко и в малых количествах. В основном я сосредоточилась на исследованиях с употреблением одного бокала вина в день. Я никогда не испытывала желания осушить целую бутылку за один присест (и не чувствую такой потребности, в том числе и когда не беременна) или даже заказать второй коктейль. Что меня действительно интересовало — могу ли я несколько раз в неделю выпить бокал вина в конце дня?
По большей части у всех найденных мной исследований была схожая структура. Среди них не было рандомизированных испытаний, потому что вопросы этики в этом случае слишком сложны. Главная проблема равнозначного подбора наблюдаемых в данном случае состоит в том, что женщины, которые пьют, изначально отличаются от тех, кто этого не делает. Важно было найти исследования, в которых эта проблема максимально нивелировалась.
Одно из тяжелых последствий, связанных с выпивкой во время беременности, — проблемы в поведении ребенка в более старшем возрасте. Среди лучших исследований по этой проблеме — одно опубликованное в 2010 году в British Journal of Obstetrics and Gynecology[51]. Есть несколько факторов, подтверждающих его достоверность: достаточно большая выборка (3000 женщин) и сбор информации об употреблении алкоголя во время беременности (на 18-й и 34-й неделях). Спрашивать людей об их поведении, когда они непосредственно что-то делают, как правило, надежнее, чем просить их вспомнить об этом позже. Ученые продолжали следить за детьми этих женщин с рождения до 14 лет. К тому же они рассматривали проблемы детского поведения начиная с двух лет.
Мне понравилось то, что исследование проводилось в Австралии, где рекомендации по употреблению алкоголя во время беременности не такие строгие, как в США. В Австралии и европейских странах меньше вероятность того, что вариативность в выпивке отражает различия в иных формах поведения.
В исследовании женщин разделили на пять групп: не употребляющие алкоголь, иногда пьющие (до 1 бокала в неделю), слегка пьющие (2–6 бокалов в неделю), употребляющие алкоголь в умеренных количествах (7–10 бокалов в неделю) и тяжелые алкоголички (11 и более бокалов в неделю). Я проигнорировала последних, так как они намного превосходили мой предел — одна порция спиртного в день.
Вот наглядный пример их результатов: процент детей с поведенческими проблемами в зависимости от количества выпитого. На графике представлены данные о поведенческих проблемах у детей в возрасте двух лет в зависимости от количества выпитого алкоголя их матерями на 18-й неделе беременности. В статье также иллюстрируются проблемы поведения детей более старшего возраста при употреблении спиртного женщинами на сроке 34 недели беременности. Это не имеет большого значения: итоги выглядят примерно так же.
Употребление алкоголя во время беременности и поведенческие проблемы у детей в возрасте двух лет
Основываясь на этой картине и более сложном статистическом анализе, приведенном в статье, можно сказать, что нет никаких доказательств того, что увеличение количества выпитого спиртного приводит к более высоким уровням поведенческих проблем. На самом деле статистика показывает, что у слегка пьющих женщин (2–6 бокалов в неделю) гораздо меньше шансов родить детей с проблемами поведения, чем у будущих мам, которые вообще не пьют.
Другая проблема, связанная с алкоголем, — низкий IQ у детей. Опять же, мое любимое исследование по этому вопросу проведено в Австралии. В нем представлена большая выборка наблюдаемых; информация об употреблении спиртного была собрана во время беременности, при этом наблюдение было долгосрочным.
Исследование стартовало в начале 1980-х годов с опроса около 7200 беременных австралиек. Около 5000 детей прошли тесты на школьную успеваемость в возрасте 14 лет[52].
Информация об употреблении алкоголя была собрана спустя первые три месяца беременности и в конце третьего триместра. Авторы выделили категории в зависимости от количества спиртного, выпиваемого в день: не пьющие, выпивающие до полбокала, от ½ до 1 бокала в день и более бокала в день.
Исследователи измеряли IQ детей с помощью теста, который называется «матрицы Равена»[53]. Как и большинство аналогичных проверок, в нем принято считать высокие баллы лучшими. Тест разработан так, что среднестатистический человек набирает в нем около 100 баллов.
Как и при изучении поведения, здесь нет никаких доказательств того, что результаты детей слегка пьющих матерей хуже, чем у малышей женщин-трезвенниц. Исследователи пришли к выводу, что нет никаких доказательств худших результатов теста даже среди детей мам, которые за день выпивали бокал вина или больше.
Влияние употребления алкоголя во время беременности[54] на результаты прогрессивной матрицы Равена у детей
Это касается не только Австралии (об этом стоит сказать, чтобы вы не решили, будто Foster’s[55] очень полезен для детей). В ходе похожего исследования в Великобритании женщин на ранних сроках беременности опросили, употребляют ли они алкоголь, а затем провели тест IQ среди их восьмилетних детей[56].
Результат тот же: алкоголь никак не влияет на IQ[57].
Наиболее примечательно, что один исследовательский проект использовал генетические различия между матерями, чтобы выяснить, имеют ли женщины с определенными вариантами генов детей, на которых больше повлияло крайне малое количество алкоголя во время беременности[58]. Авторы обнаружили, что при некоторых генетических вариациях даже малое потребление спиртного оказывает небольшое негативное влияние на IQ.
На мой взгляд, этой работы, которая привлекла много внимания, недостаточно, чтобы убедиться в подобном влиянии. Один из моментов связан со статистикой: по мнению некоторых специалистов, на результаты исследования влияет высокий уровень ложноположительных исходов. Второй вопрос носит концептуальный характер. Эти генетические вариации соотносятся с чрезмерным и неконтролируемым потреблением алкоголя вне беременности — например, если у женщины случались запои. Так что же имеет значение: редкий бокал вина во время ожидания малыша или длительное предшествующее пьянство? В конце концов, я считаю вескими выводы многих исследований, показывающих, что случайное употребление алкоголя не имеет негативных последствий[59].
Это не значит, что нельзя отыскать исследования, обнаружившие, что легкое употребление спиртного — проблема; но дело в том, что у них слишком много недостатков. Один интересный пример был опубликован в журнале Pediatrics в 2001 году[60]. На первый взгляд он похож на те, которые обсуждались выше. Женщин опросили на предмет употребления ими алкоголя во время беременности, а поведение детей изучалось в возрасте шести лет.
Обнаружились по крайней мере некоторые доказательства того, что даже небольшие дозы спиртного влияют на поведение детей в дальнейшем. Когда авторы сравнили женщин, не пивших вино во время беременности, с теми, кто позволял себе до одного бокала в день, у детей последних обнаружилось больше фактов агрессивного поведения. Исследователи пришли к выводу, что даже один бокал алкогольного напитка в день вызывает проблемы с поведением.
Так в чем же дело?
В предыдущих исследованиях мне понравилось то, что женщины, выпивавшие разное количество спиртного во время беременности, не отличались друг от друга во всем остальном. В противном случае можно было бы сказать, что не их алкогольное поведение, а иные особенности ответственны за негативные последствия у детей. Это не просто некое праздное, эзотерическое, статистическое замечание. Оно касается возможности сделать обоснованные причинно-следственные выводы.
Последняя статья в этом отношении оказалась провальной. В этом исследовании 18% женщин, которые вообще не пили, и 45% женщин, выпивавших раз в день, сообщили о потреблении кокаина во время беременности. Вероятно, это ваша первая мысль, правда? Наркотик? Вашей второй мыслью должно быть стремление отметить, что пьющие также склонны к употреблению кокаина.
Здесь стоит сделать паузу. Вы должны задуматься: может быть, проблема в том, что кокаин, а не случайно выпитый бокал вина делает более вероятными проблемы с поведением ребенка. Кроме того, дети пьющих матерей чаще росли в неполных семьях. Возможно, жизнь с папой влияет на поведение (факт, который упоминался во многих других контекстах). В этот момент я выбросила статью в мусорное ведро. Если бы меня привлекала перспектива в конце дня совместить бокал вина с кокаином, вероятно, этот материал мне пригодился бы.
Большая часть риторики вокруг алкоголя и беременности касается IQ и поведенческих проблем у детей. Но запои также связаны с повышенным риском выкидыша в первом триместре и преждевременных родов. А что насчет редкого потребления спиртного? Оно должно вызывать беспокойство?
Относительно преждевременных родов — нет. Это подтверждают исследования, проведенные в Дании и Италии. У женщин, выпивавших один бокал вина в день, риск рождения недоношенных детей был ниже, чем у тех, кто не пил совсем. Как и в случае с IQ, нет никаких доказательств связи между преждевременными родами и незначительным потреблением спиртного. Похоже, что это даже снижает риск[61].
Факты о выкидышах в первом триместре не так однозначны. В обзорной статье 2007 года обобщен ряд исследований. Согласно выводам некоторых из них, нет никакой связи между незначительным потреблением спиртного (до одного бокала напитка в день) и выкидышем. Были исследования, обнаружившие такую связь в конкретных подгруппах (например, среди курильщиков), но они не рассматривались, как в значительной степени ненадежные. В итоге был сделан вывод, что в пользу (или против) связи между легким употреблением алкоголя и повышенным риском выкидышей нет убедительных доказательств[62].
Однако несколько расходится с этим более свежее исследование, опубликованное в начале 2012 года. В нем проанализировали поведение почти 100 тысяч беременных женщин в Дании и обнаружили, что даже незначительное потребление спиртного (два и более бокалов в неделю) связано с двукратным повышением риска выкидыша в первом триместре[63]. Это исследование нельзя признать совершенным; в нем отсутствуют некоторые важные элементы контроля, например наличие чувства тошноты, что связано как с выкидышем, так и с потреблением алкоголя. Один критический комментарий к этому документу указывает на то, что подобные проблемы могут дискредитировать выводы[64]. Тем не менее данные способны служить аргументом в пользу ограничения потребления алкоголя в первом триместре.
Работая над этой книгой, я разговаривала со многими беременными девушками. Практически никто не выпивал больше бокала в день. Но я задалась вопросом, в основном с академической точки зрения: где рубеж? Если пять бокалов за раз — плохо, а один — нет, как насчет двух или трех?
Два исследования в Австралии показали незначительные различия или вообще их отсутствие в проблемах с поведением и задержкой раннего речевого развития у детей умеренно выпивавших матерей (более одного, но менее пяти бокалов вина в день)[65], [66]. Но другие исследования — одно, проведенное во Франции, а второе в Сиэтле — обнаружили снижение умственного и физического развития среди детей таких женщин[67], [68].
Есть также некоторые доказательства вероятности возникновения задержки роста плода и повышенного риска преждевременных родов[69].
Неоднозначные результаты и широкий спектр алкогольного поведения в этой категории затрудняют возможность сделать верные выводы.
Основные итоги этих исследований — незначительное употребление спиртного не имеет никаких негативных последствий.
Я постоянно встречала одну фразу: никакое количество алкоголя не считается доказано безопасным. Полагаю, это означает, что мы знаем о существовании неприемлемого уровня потребления спиртного. Думаю, тут две проблемы.
Во-первых, вредным может оказаться слишком большое количество чего угодно. Передозировка парацетамола способна привести к печеночной недостаточности. В конце концов, даже перебор морковного сока спровоцирует избыток витамина А в организме. И все же парацетамол обычно предлагается беременным в случае необходимости, и никто не рекомендует ограничивать объем потребления морковного сока.
Во-вторых, утверждение, что не доказана безопасность случайного употребления алкоголя беременными, может быть применено практически к чему угодно. Если в качестве аргументации требуется крупномасштабное рандомизированное исследование, тогда правильнее сказать, что безопасность алкоголя не была подтверждена. В первом триместре я время от времени выпивала бокал вина. Возможно, я позволяла бы себе и больше, если бы не потратила целых три месяца, чтобы написать этот литературный обзор. В остальное время это было около ½ бокала три или четыре раза в неделю. Мне редко хотелось выпить больше. И нравилась своего рода традиция: немного вина за ужином в конце дня.
Выводы
• Нет достоверных доказательств того, что незначительное потребление алкоголя во время беременности негативно влияет на ребенка. Это означает, что допустимо:
— до 1 бокала в день во втором и третьем триместрах;
— от 1 до 2 бокалов в неделю в первом триместре.
• Скорость питья имеет значение: никакой водки залпом!
• Превышение указанной дозы спиртного негативно влияет на развитие малыша, особенно если речь идет о 4–5 бокалах за раз.